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有结节未主动告知 是否理赔视条款定

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游戏介绍

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  □ 本报记者 张雪泓

  投保时隐瞒患有甲状腺结节,还能找保险公司理赔吗?近日,北京市海淀区人民法院审理了一起保险纠纷案,李女士因投保时未如实告知健康状况被保险公司拒赔,法院判决保险公司向李女士支付重大疾病保险理赔款50万元,驳回李女士要求保险公司支付健康医疗保险赔偿款的诉请。

  李女士诉称,2020年4月,其在保险公司同时投保重大疾病保险和健康医疗保险,其中重大疾病保险保额为50万元,健康医疗保险年度给付限额100万元。保险期间内,李女士被诊断出甲状腺癌并住院进行手术治疗,发生医疗费自负部分为3600余元。出院后,李女士向保险公司申请理赔,保险公司拒赔。

  保险公司辩称,李女士在2016年体检时已查出甲状腺结节,但李女士在投保时未将该情况如实告知保险公司,因此,根据保险法规定,保险人有权拒赔。

  法院认为,被保险人对保险人的如实告知义务应限于保险人提出的询问范围。本案中,关于重大疾病保险合同,保险公司在该保险投保单列明的告知事项中表述为“是否患有甲状腺或甲状旁腺疾病”,李女士回答为“否”。李女士虽于2016年体检时发现甲状腺结节,但现有证据未显示李女士对其采取了治疗措施或定期进行复查。考虑到甲状腺结节的多发及常见性,其并不必然属于疾病范畴,故在保险公司未具体询问是否具有甲状腺结节的情况下,李女士并不负有主动告知义务。

  关于健康保险合同,法院认为,保险公司在该保险投保单列明的告知事项中表述为“是否发生过甲状腺结节的情况”,李女士回答为“否”。因保险公司已明确询问是否发生甲状腺结节的情况,李女士未如实告知,而甲状腺结节属于与保险标的相关的情况,故保险公司有权解除合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。

  据此,法院作出上述判决。

  法官说法

  法官庭后表示,本案被保险人在保险公司同时投保了重疾险和医疗险,其中,重大疾病保险中的询问事项为概括性的,没有列明具体内容,在此情况下,被保险人不负有主动告知甲状腺结节的义务。而健康保险中的询问事项明确为是否有甲状腺结节,此时,被保险人即负有如实告知其2016年体检结果中载有甲状腺结节情况的义务。因此,李女士在同一保险公司投保的两份保险,虽均未告知甲状腺结节情况,但发生了两种不同的法律后果。(法治日报) 【编辑:付子豪】

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更新日志

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